ลูกกินนมวันละเท่าไหร่ บางทีคุณแม่กังวลมากเกินไป ว่านมไม่พอให้ลูกกิน
โดยเฉลี่ยเด็กทารกแรกเกิดจะต้องการนมต่อวันประมาณ 2.5 – 3.0 ออนซ์ต่อน้ำหนักตัว 1 ปอนด์ (ประมาณ 0.5 กิโลกรัม) ดังนั้นหากลูกมีน้ำหนักตัวแรกเกิด 4 กิโลกรัม (เด็กทั่วๆ ไปจะมีน้ำหนักแรกเกิดประมาณ 3.2 – 3.8 กิโลกรัม แต่ขอยกตัวอย่างเป็น 4 กิโลกรัมเพื่อง่ายในการคำนวนนะค่ะ) ดังนั้นปริมาณน้ำนมที่ลูกต้องการในแต่ละวันจะเท่ากับ ( 4 / 0.5) x 3 = 24 ออนซ์ต่อวัน นั้นแปลว่า จำนวนน้ำนมที่ลูกของเรา (ที่น้ำหนัก 4 กิโล) จะต้องการกินในแต่ละวัน (สูงสุด) ประมาณ 24 ออนซ์นั้นเอง ซึ่งโดยปกติลูกจะกินนมเกือบจะทุกๆ 2 ชั่วโมง ดังนั้นลูกของเราก็จะกินครั้งละประมาณ 2 ออนซ์ค่ะ (แต่กินบ่อยประมาณ 10-12 ครั้งต่อวัน)

ด้วยความปรารถนาดี จาก ร้านขาย ของใช้เด็กอ่อน ติดตามได้ที่ร้านจำหน่าย ของใช้เด็กอ่อน

ทั้ง นี้การให้ลูกดูดนมแม่นั้น ลูกสามารถดูดนมแม่หมดเต้าในแต่ละข้างภายใน 5-7 นาทีแรกเลยทีเดียว แต่บ่อยครั้งลูกจะเริ่มผ่อนจังหวะการดูดนมช้าลง ซึ่งน้ำนมที่ลูกดูดทั้ง 2 เต้านั้น รวมๆ แล้วก็จะมีปริมาณที่พอเพียงสำหรับลูกได้ค่ะ ดังนั้นอย่าได้กังวลว่าลูกจะดูดนมแม่ได้น้อย หรือลูกจะไม่อิ่มนะค่ะ

บาง ครอบครัวก็กังวล (คิดไปเอง) ว่าน้ำนมที่มีนั้นน้อย กลัวลูกกินนมแม่อย่างเดียวจะไม่อิ่ม เลยมีนมวัวเสริมในบางมื้อด้วย ยิ่งจะทำให้ลูกอิ่มนานขึ้น ทำให้ลูกหิวและดูดนมแม่ได้ช้าลง กลไกการผลิตน้ำนมแม่ก็จะยิ่งผลิตน้อยลง เพราะน้ำนมแม่นั้น ยิ่งลูกดูดบ่อยแค่ไหน ระบบธรรมชาติของร่างกายคุณแม่ก็จะยิ่งผลิตน้ำนม (เพื่อให้มีน้ำนมปริมาณมากพอและมีทันลูกกิน) แต่เมื่อลูกไปกินนมวัวเพิ่ม ก็จะทำให้ระบบสร้างน้ำนมช้าลงไปอีก และเมื่อลูกดูดนมแม่ ก็จะมีน้ำนมน้อย แล้วพ่อแม่ก็กลับไปให้ลูกกินนมวัวอีก ก็ยิ่งซ้ำเติมและซ้ำวงจนเหล่านี้ไปเรื่อยๆ จนสุดท้ายน้ำนมของแม่เองจะผลิตน้อยลงเรื่อยๆ ดังนั้นหากตัดสินใจว่าจะเลี้ยงลูกด้วยนมแม่แล้ว ก็ไม่ต้องให้ลูกไปกินนมวัวนะค่ะ แต่ให้ลูกดูดนมแม่บ่อยๆ แม้จะมีน้ำนมน้อย แต่ก็เป็นแค่ช่วงวันแรกๆ หลังคลอดเท่านั้น ซึ่งตามธรรมชาติแล้วลูกของเราหลังจากที่เพิ่งออกมาดูโลกนั้น ยังสามารถอดทนได้รับน้ำนมในปริมาณที่น้อยได้ค่ะ

ผื่นผ้าอ้อม
โดย : ชมรมแพทย์ผิวหนังเด็กแห่งประเทศไทย

ผื่นผ้าอ้อมคืออะไร  (diaper  dermatitis)
หมาย ถึง  ผื่นที่เกิดขึ้นในบริเวณที่สวมผ้าอ้อม  ซึ่งเกิดได้จากหลายสาเหตุที่พบบ่อยคือผื่นที่ เกิดจากการสัมผัสสารระคายเคืองต่างๆ (irritant comtact  dermatitis)  ส่วนใหญ่ผื่นจะสัมพันธ์กับการสวมผ้าอ้อม

ผื่นผ้าอ้อมพบได้บ่อยแค่ไหน
ผื่นผ้าอ้อมเป็นโรคผิวหนังที่พบได้บ่อยในเด็กอายุตั้งแต่ 3-18 เดือน  พบบ่อยที่สุดอยู่ในช่วงอายุ 9-12  เดือน   ซึ่งเป็นวัยที่สวมใส่ผ้าอ้อมมากกว่าวัยอื่นเมื่อเด็กเลิกใส่ผ้าอ้อมก็จะพบ ผื่นผ้าอ้อมลดลงเรื่อยๆ

สาเหตุ
สาเหตุเกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน  ปัจจัยสำคัญที่สุดเกิดจากการสัมผัสกับปัสสาวะและ/หรืออุจจาระเป็นเวลานานการ ใส่ผ้าอ้อมมีผลทำให้เกิดการเปียกชื้นและความเป็นด่างเพิ่มขึ้น ภาวะความเปียกชื้นทำให้ผิวหนังกำพร้า ชั้นนอกสุดอ่อนแอลงและเปื่อยลอก ทำให้ผิวหนัง ถูกทำลายได้ง่าย  เมื่อมีการเสียดสีจากผ้าอ้อม  และสารระคายเคืองในอุจจาระโดยเฉพาะในเด็กที่มีประวัติถ่ายอุจจาระเหลว ติดต่อกันนาน 48 ชั่วโมงขึ้นไป

อาการ
ผื่นผ้าอ้อมจากการสัมผัสสารระคายเคืองระยะแรกผิวหนังจะเป็นผื่นแดงตามส่วน นูนที่สัมผัสกับผ้าอ้อมที่เปียกชื้น  ผิวหนังในซอกลึกๆ  จะยังไม่มีผื่นเพราะไม่สัมผัสกับผ้าอ้อม
การกระจายของผื่นแตกต่างกันขึ้นกับตำแหน่งของผิวหนังที่สัมผัสกับผ้าอ้อม  ได้แก่  บริเวณต้นขาด้านใน ก้นส่วนที่สูน  ท้องน้อยช่วงล่าง   และบริเวณอวัยวะเพศที่นูนหัวหน่าว  ลูกอัณฑะ
อย่างไรก็ตามอาจจำแนกอาการและอาการแสดงโดยอาศัยความรุนแรงได้ดังต่อไปนี้
1.  อาการรุนแรงน้อย  ซึ่งพบได้บ่อย  ผิวหนังจะมีผื่นแดงไม่มาก  มีรอยถลอกเล็กน้อยบริเวณ  ไม่กว้างมาก
2.  อาการรุนแรงปานกลาง  ผื่นจะแดงมากขึ้น  ขนาดและรอยถลอกกว้างขึ้น เด็กมีอาการเจ็บและงอแง
3.  อาการรุนแรงมาก  ผื่นแดงจัดคลายโดนไฟไหม้อาจเกิดตุ่มนูน ตุ่มน้ำ  ตุ่มหนองและรอยถลอกขยายเป็นบริเวณกว้างผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บและงอแงมากขึ้น อาจจะพบแผลที่ลึกและมีขอบนูนยกขึ้นในรายที่เป็นผื่นมานานเกิน 3 วัน อาจมีการติดเชื้อรา  แคนดิดา  และเชื้อแบคทีเรียซ้ำเติมได้

การรักษา
การรักษาและการป้องกันควรทำไปพร้อมๆ กัน การป้องกันสามารถทำได้ตั้งแต่ก่อนมีผื่นและภายหลังจากการรักษาหายแล้ว  การเลือกยาทาภายนอกขึ้นกับความรุนแรงของผื่น
1.  ถ้าเป็นผื่นแดงเล็กน้อยควรใช้ผลิตภัณฑ์เคลือบผิวที่เหมาะสม
2.  ถ้าผื่นแดงอักเสบปานกลางและรุนแรงมากควรไปพบแพทย์ที่อยู่ใกล้บ้านโดยเร็ว

การป้องกันการเกิดผื่นผ้าอ้อมจากสารสัมผัส
การป้องกันการเกิดผื่นผ้าอ้อมมีหลักใหญ่  คือ
1.  การทำให้ผิวหนังบริเวณที่ใส่ผ้าอ้อมให้แห้งอยู่เสมอโดยการเปลี่ยนผ้าอ้อมทุก ครั้งที่ผิวสัมผัสเปียกชื้น หรือถ้าใช้ผ้าอ้อมสำเร็จรูปควรเลือกชนิดที่มีการดูดซับดี
2.  ลดการสัมผัสกับสารจากอุจจาระ  ปัสสาวะ  และสารเคมี อื่นๆ โดยเปลี่ยนผ้าอ้อมทันทีที่เด็กถ่ายอุจจาระ  ล้างก้นด้วยน้ำเปล่าแล้วซับให้แห้ง  และหลีกเลี่ยงการใช้ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดชนิดใช้แล้วทิ้ง  ที่มีส่วนประกอบของ        น้ำหอมและแอลกอฮอล์    ควรหลีกเลี่ยงการใช้แป้ง  เมื่อเกิดผื่นผ้าอ้อม
3.  ป้องกันไม่ให้ผิวหนังสัมผัสกับสารเคมี  อุจจาระและปัสสาวะ  ลดการเสียดสี  และความชื้นโดยใช้ผลิตภัณฑ์เคลือบผิวหนังบริเวณนุ่งผ้าอ้อมโดยช้ผลิตภัณฑ์ ที่เป็น ขี้ผึ้งหรือครีมที่มีส่วนประกอบของ  zinc  oxide, titanium  oxide,  lanolin   หรือ  dexpanthenol    ผลิตภัณฑ์ที่ใช้ทาผิวควรล้างทำความสะอาดออกได้ง่ายและมีคุณสมบัติกระตุ้นการ สมานผิวร่วมด้วย

หลักการเลือกผลิตภัณฑ์ที่เหมาะสมในการป้องกันและรักษาผื่นผ้าอ้อม
การเลือกผลิตภัณฑ์ที่ใช้ทาบริเวณผื่นผ้าอ้อมเป็นสิ่งสำคัญเพราะบริเวณนี้ เป็นบริเวณที่มีการดูดซึมของยาได้สูงกว่าบริเวณ อื่นๆ  รวมทั้งการใส่ผ้าอ้อมเปรียบเสมือนการปิดทับ  ทำให้ยาดูดซึมได้เพิ่มขึ้น  การเลือกยาที่ไม่เหมาะสมอาจทำให้เกิดการดูดซึมยาที่ผสมในผลิตภัณฑ์ที่ทาให้ เด็กและเกิดอันตรายต่อเด็กได้
ผลิตภัณฑ์เคลือบผิวที่เหมาะสม  เป็นผลิตภัณฑ์ที่มีคุณสมบัติในการลดการเสียดสี  ป้องกันการซึมผ่านของสารระคายเคือง  โดยเฉพาะปัสสาวะและอุจจาระ

คุณสมบัติของผลิตภัณฑ์เคลือบผิวที่ดี  ควรประกอบด้วย

1. ทำหน้าที่เหมือนผิวหนังชั้นบน  ป้องกันการดูดซึมของสารระคายเคือง และสารก่อภูมิ  ตลอดจนป้องกันการสูญเสียน้ำทางผิวหนัง
2. มีประสิทธิภาพและปลอดภัยสูงสำหรับทารก  ซึ่งผ่านการทดสอบทางคลินิกแล้ว
3. ไม่มีสารที่เป็นพิษ
4. ไม่ควรมีสารกันบูด   น้ำหอม  และยาฆ่าเชื้อ  ซึ่งจะทำให้เกิดการระคายเคือง
5. สามารถให้ความชุ่มชื้นที่เหมาะสม
6. คุณสมบัติอื่นๆ  ทางกายภาพ  เช่น  ไม่มีสี  สามารถล้างออกได้ง่ายฯลฯ

ปัจจุบัน มียาที่ใช้ป้องกันและรักษาผื่นผ้าอ้อมจำนวนมากซึ่งแต่ละชนิดมี คุณสมบัติต่างกัน  ควรเลือกใช้ชนิดที่มีคุณสมบัติที่ดีดังกล่าว  หรืออาจปรึกษาพยาบาล  เภสัชกร หรือ  แพทย์ในการเลือกใช้

สรุป
การดูแลรักษาผิวหนังบริเวณที่ใส่ผ้าอ้อมอย่างถูกต้องคือ  การทำความสะอาดและรักษาผิวหนังให้แห้งอยู่เสมอ  หมั่นเปลี่ยนผ้าอ้อมเมื่อเกิดความเปียกชื้นร่วมกับการใช้ผลิตภัณฑ์เคลือบผิว ที่เหมาะสม  จะช่วยลดการเกิดผื่นบริเวณนี้ได้

อ้างอิงจาก : กลุ่มงานกุมารเวชกรรม สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี

หลังจากที่ได้ทราบถึง ความหมาย สาเหตุปัญหา ของผื่นผ้าอ้อมแล้ว

ต่อมาก็จะเป็นเรื่องยาทา ที่สามารถใช้ในการรักษา บรรเทาอาการผื่นผ้าอ้อมได้

เช่น การเลือกใช้ขี้ผึ้งที่เหมาะสม

ใช้ ขี้ผึ้งที่ทำจากซิงค์ออกไซด์ (zinc oxide) ซึ่งเป็นยาฆ่าเชื้ออย่างอ่อน และเป็นเกราะป้องกันระหว่างผิวอ่อนบางของลูกกับความชื้น สำหรับผื่นที่เป็นสีแดงเข้ม รอบผื่นไม่สม่ำเสมอและมีจุดเล็กๆ อยู่รอบ ให้ปรึกษาแพทย์ซึ่งอาจจะให้ใช้ยาต้านเชื้อรา เช่น คาเนสเทน (Canesten) หรือยาที่มีสารปฏิชีวนะอย่างอ่อนเพื่อลดการอักเสบ หลังจากทายาฆ่าเชื้อราแล้ว ก็ต้องทาครีมป้องกันทับอีกชั้นเพื่อกันการระคายเคือง (อย่าใช้ปิโตรเลียมเจลลีเพราะจะทำให้ผ้าอ้อมไม่ดูดซับปัสสาวะ)

หากต้องการ ตรวจสอบ ผ้าอ้อม ราคา ติดตามได้ที่ presspia หรือ สนใจ ของใช้เด็กอ่อน  ของใช้ทารก สามารถติดตามได้ที่ presspia.com

ใช้ที่ปั๊มนม หรือ เครื่องปั๊มนม เพื่อปั๊มนมทุก ๆ 4 ชม. เป็นวินัยที่ควรปฏิบัติ เพื่อให้เกิดการกระตุ้นการสร้างน้ำนมอย่างต่อเนื่อง และมีนมเก็บไว้ให้ลูกทานได้อย่างเพียงพอ และกระตุ้นให้เกิดการสร้างน้ำนมอย่างต่อเนื่อง การมีวินัยที่คุณแม่ควรสร้างให้ได้ คือการให้ลูกได้ทานนมแม่ อย่างต่อเนื่องให้นานที่สุด ฉะนั้นแล้วหากทุก 4 ชม.ลูกเกิดยังหลับไม่ได้ตื่นมาทาน ก็ควรใช้ที่ปั๊มนม หรือ เครื่องปั๊มนม ทำการปั๊มนม เก็บแช่ตู้เย็นไว้ เพื่อเป็นสต็อกนมไว้ให้สำหรับลูกน้อยได้ทานอย่างต่อเนื่องและเพียงพอ ในปัจจุบันที่ปั๊มนมจึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง

ประโยชน์ของ นมแม่มีมาก ลองติดตามรายละเอียด ดูตามนี้

การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ คือการป้อนนมให้กับทารกหรือเด็กด้วยน้ำนมจากหน้าอกของผู้หญิง ทารกจะมีกลไกอัตโนมัติในการดูดที่จะทำให้เขาสามารถดูดและกลืนน้ำนมได้

มีหลักฐานจากการทดลองชี้ให้เห็นว่า น้ำนมคนเป็นแหล่งสารอาหารที่ดีที่สุดสำหรับทารก  แต่ผู้เชี่ยวชาญยังมีความเห็นไม่ตรงกันว่าควรให้ทารกกินนมแม่นานเท่าไรจึงจะ ได้ประโยชน์สูงสุด และจะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเท่าไรจากการให้สารทดแทนน้ำนมคนแก่ทารก

ทารก อาจจะกินน้ำนมจากอกของแม่ของตัวเองหรือผู้หญิงอื่นที่ร่างกายสามารถ ผลิตน้ำนมได้ (ซึ่งอาจจะเรียกว่า แม่นม) น้ำนมอาจจะถูกบีบออกมา (เช่น ใช้เครื่องปั๊มนม) และป้อนให้ทารกโดยใช้ขวด และอาจเป็นน้ำนมที่รับบริจาคมาก็ได้ สำหรับแม่หรือครอบครัวที่ไม่สามารถหรือไม่ต้องการให้ลูกกินนมแม่ก็อาจให้สาร ทดแทนนมแม่แทน การศึกษาวิจัยยังมีความขัดแย้งกันเกี่ยวกับคุณค่าสารอาหารในสารทดแทนนมแม่ เป็นที่รับรู้กันทั่วไปว่าการให้ทารกกินนมผสมที่มีขายในท้องตลาดจะไปรบกวน การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ทั้งในทารกที่คลอดตามกำหนดและคลอดก่อนกำหนด^[5] ในหลายๆ ประเทศการให้ลูกกินสารทดแทนนมแม่ส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตจากโรคท้องร่วงในทารกเพิ่มขึ้น  แต่ในพื้นที่ที่มีน้ำสะอาดมีเพียงพอ การให้ลูกกินสารทดแทนนมแม่ก็ถือว่าเป็นสิ่งที่ยอมรับได้

มีนโย บายของรัฐบาลและความพยายามจากหน่วยงานนานาชาติในการส่งเสริมและสนับ สนุนให้การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ให้เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการเลี้ยงทารกในช่วง ปีแรกและนานกว่านั้น องค์การอนามัยโลกและสถาบันกุมารแพทย์ของอเมริกา (American Academy of Pediatrics) ก็มีนโยบายสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

การหลั่งน้ำนม

การ หลั่งน้ำนม (Lactation) คือ กระบวนการในการสร้าง การหลั่ง และการไหลออกมาของน้ำนม การหลั่งน้ำนม เป็นหนึ่งในคุณลักษณะที่ใช้นิยาม สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม

น้ำนมแม่

คุณสมบัติของนมแม่ยังไม่เป็น ที่รู้แน่ชัด แต่คุณค่าสารอาหารของน้ำนมที่สมบูรณ์แล้วจะค่อนข้างคงที่ องค์ประกอบของน้ำนมจะมาจากอาหารที่แม่รับประทานเข้าไป, สารอาหารต่างๆ ในกระแสเลือดของแม่ในระหว่างที่ให้น้ำนม และสารอาหารที่ร่างกายเก็บสะสมไว้ ในการศึกพบว่าผู้หญิงที่ให้ลูกกินนมแม่ล้วนๆ จะใช้พลังงานเพิ่มขึ้นอีกวันละ 500-600 แคลอรีใน การผลิตน้ำนมให้ลูก ส่วนประกอบของน้ำนมจะแตกต่างกันไปในแต่ละวัน และแต่ละชั่วโมง ขึ้นอยู่กับลักษณะการให้ทารกกินนม, อาหารที่แม่รับประทาน, และสิ่งแวดล้อมอื่นๆ ดังนั้นอัตราส่วนของน้ำต่อไขมันในน้ำนมแม่จึงเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา

น้ำ นมส่วนหน้า (Foremilk) ซึ่งเป็นน้ำนมที่ไหลออกมาในช่วงแรกของการให้นม จะค่อนข้างใส ไขมันต่ำ คาร์โบไฮเดรตสูง น้ำนมส่วนหลัง (Hindmilk) ซึ่งเป็นน้ำนมจะไหลออกมาหลังจากให้นมทารกไปได้ระยะหนึ่ง จะมีลักษณะข้นกว่า แต่ไม่มีการแบ่งแยกที่ชัดเจนระหว่างน้ำนมส่วนหน้ากับน้ำนมส่วนหลัง น้ำนมจะค่อยๆ เปลี่ยนแปลง งานวิจัยของ Human Lactation Research Group ซึ่งนำโดยศาสตราจารย์ปีเตอร์ ฮาร์ทมันน์ (Peter Hartmann) แสดงว่าปริมาณไขมันจะแปรผันไปตามความสามารถในการดึงน้ำนมออกจนหมดเต้า ยิ่งมีน้ำนมในเต้าน้อยเท่าไร ปริมาณไขมันในน้ำนมจะยิ่งมากขึ้น แต่ในความเป็นจริงเต้านมจะไม่มีทางหมดเต้าได้ เพระต่อมน้ำนมจะผลิตน้ำนมออกมาอย่างต่อเนื่องตลอดเวลา

ประโยชน์

การ เลี้ยงลูกด้วยนมแม่มีประโยชน์ต่อทั้งแม่และทารก ทั้งทางร่างกายและทางจิตใจ สารอาหารและภูมิต้านทานต่างๆ จะถูกส่งผ่านไปยังทารก ในขณะที่ฮอร์โมนจะหลั่งออกมาในร่างกายของแม่สายสัมพันธ์ระหว่างทารกและแม่จะ แนบแน่นมากขึ้นในระหว่างการให้ลูกกินนมแม่

ประโยชน์ต่อทารก

มีหลักฐานมากมายเกี่ยวกับประโยชน์ทางสุขภาพ ตามที่สถาบันกุมารแพทย์ของอเมริกากล่าวไว้ว่า

	การ ทำงานวิจัยมากมาย โดยเฉพาะในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ที่หลากหลายและน่าทึ่งของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ที่มีต่อทารก, แม่, สมาชิกในครอบครัว และสังคม และการใช้น้ำนมแม่เป็นอาหารสำหรับทารก ประโยชน์ที่ได้คือ สุขภาพที่ดีกว่า สารอาหาร ภูมิต้านทาน ผลดีต่อสภาพจิตใจ สังคม เศรษฐกิจและสิ่งแวดล้อม
— คำแถลงนโยบายของสถาบันกุมารแพทย์อเมริกา

ทารก ที่กินนมแม่จะมีอัตราเสี่ยงต่อการเป็นโรคไหลตายในเด็ก (Sudden Infant Death Syndrome หรือ SIDS) และโรคอื่นๆ น้อยกว่า การดูดที่อกแม่จะช่วยกระตุ้นให้เกิดพัฒนาการของฟันและอวัยวะในการออก เสียงอย่างเหมาะสม นอกจากนี้น้ำนมแม่ยังมีอุณภูมิที่เหมาะสมและมีพร้อมให้ทารกกินได้ทันที

ประโยชน์ อีกอย่างหนึ่งที่เด็กจะได้รับ จากการดื่มนมแม่ก็คือ เด็กจะมีภูมิคุ้มกันโรคได้หลายชนิด นอกจากนี้การให้ลูกดื่มนมยังช่วยให้ ลูกน้อยรู้สึกใกล้ชิดกับแม่ ซึ่งจะก่อให้เกิดความอบอุ่นใจและทำให้ลูกรู้สึกปลอดภัยอีกด้วย